ACCUEIL » ACTUALITÉS » L’INVITÉ DU MOIS

Marie Rose Moro : Un engagement auprès des enfants d’ici et d’ailleurs

Professeure de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent à Paris 13, Marie Rose Moro est également chef de service de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent à l’hôpital Avicenne (Bobigny, Seine-Saint-Denis). Elle y a créé une maison des adolescents (CASITA), a mis en place des consultations transculturelles pour les enfants de migrants et dirige la revue transculturelle, L’autre.

« On pense encore trop souvent que les enfants ne souffrent pas. […] Etre pédopsychiatre suppose une vraie sensibilité à cette douleur des enfants ; d’être conscient de la trace profonde que ces premières souffrances laissent à l’intérieur des enfants et de savoir qu’on peut les soigner, il en va de l’avenir des enfants… et du monde.» 

Qu’est-ce qui vous a amenée à choisir de consacrer votre vie professionnelle aux enfants et aux adolescents ? Avez-vous été marquée par une personnalité éminente du monde médical ou par un courant de pensée ?

Comme beaucoup de médecins, j’ai eu un « maître» , Serge Lebovici 1, pionnier dans le champ de la pédopsychiatrie. Il avait deux âges de prédilection : les bébés et les adolescents. J’étais interne et à l’époque, je rêvais de la médecine du bout du monde. J’avais un goût pour l’ailleurs et je voulais secourir les enfants dans les pays privés de médecins… J’ai rencontré Serge Lebovici et lui ai soumis mon projet de recherche sur les enfants migrants. Il a été immédiatement convaincu et a eu une expression qui a été déterminante pour moi : « Il n’y a que vous qui pouvez faire ça !»  J’avais 24 ans, j’avais trouvé une place.

Comment expliqueriez-vous à des jeunes le métier du pédopsychiatre ?

Je leur dirais tout d’abord qu’un pédopsychiatre s’occupe des bébés, des enfants et des adolescents et aussi de leurs parents ; que c’est quelqu’un qui essaie de comprendre ce qui fait souffrir un enfant, globalement, cet enfant-là. Cela suppose une vraie sensibilité, d’avoir vu ou vécu soi-même l’expérience de la souffrance et d’en être conscient. Lorsqu’on est face à l’inacceptable : des enfants tristes, qui se laissent mourir, qui cessent de manger, on ressent une immense révolte… Beaucoup de gens sont persuadés que les enfants ne souffrent pas ! En France, nous ne sommes pas assez sensibles à leur douleur qu’elle soit physique ou morale. Même pour les douleurs somatiques, on leur donne, par exemple, moins d’antalgiques qu’en Angleterre. Or, les douleurs psychiques sont encore plus invisibles.

Reconnaître la souffrance psychique d’un enfant n’est pas non plus une cause gagnée et cela fait peu de temps qu’on s’y intéresse. Un enfant ou un adolescent ne dit pas « Je suis triste et déprimé » ou « J’ai perdu l’envie de vivre » . Il manifeste son mal-être par d’autres signes qui lui appartiennent et que nous devons apprendre à reconnaître, comme un arrêt du développement (physique, intellectuel, créatif…), ou comme des douleurs corporelles, à la tête, au ventre. Un rapport difficile avec l’école aussi est un signe, que ce soit à travers les apprentissages ou dans la vie sociale (inhibitions, phobies scolaires…).

Notre moyen privilégié de soigner est la parole. Le problème est que plus un adolescent va mal, moins il parle. Il faut donc imaginer des médiations sans parole, sans les mots directs, comme le Slam, cette poésie urbaine popularisé par exemple dans notre service par Grand corps malade mais aussi d’autres formes d’écriture (ateliers de poésie, journaux intimes…), de la musique, du théâtre, de la danse…. Les jeunes sont très investis dans ces activités de création, cela nous permet d’établir un lien avec eux qui a du sens et qui permet de soigner et ça marche !

Vous faites partie des précurseurs qui ont créé une maison des adolescents : à quel besoin des adolescents avez-vous voulu répondre auquel ne répondait pas votre service hospitalier ?

A deux raisons ! Premièrement, l’accès aux soins est difficile pour les adolescents. Avant de créer CASITA (la maison des adolescents d’Avicenne), nous avions fait notre enquête : les jeunes arrivaient tard, par les urgences le plus souvent. Ils restaient pendant la durée de la crise, et repartaient en général trop tôt, avant qu’ils soient complètement soignés. Il fallait donc concevoir un lieu où les jeunes se rendent directement, facilement, gratuitement et de manière anonyme. La maison des adolescents est un espace pluridisciplinaire qui répond à leurs questions, leurs besoins, du mal de dos au conseil juridique. On ne peut pas « couper les adolescents en tranches» . Il faut les considérer dans leur globalité, dans leur être, dans leur contexte familial, scolaire, social et culturel.

Deuxièmement, il fallait imaginer un lieu qui leur ressemble, spécifiquement conçu pour eux : un lieu où ils n’attendent pas, qui leur ressemble, qui ne les juge pas et qui accepte leurs modes d’expressions variés et souvent riches, un lieu où chaque individualité est reconnue et on n’oublie pas qu’ils sont dans une période de passage entre l’enfance et l’âge adulte, des êtres en devenir aussi.

Quel est le profil des jeunes qui y viennent ? Pour quels types de problématiques ?

Pour une multitude de problématiques… Comme une profonde tristesse, un désintéressement général, un mal-être à l’école (dont les signes peuvent être physiques), ou un passé violent. Les difficultés identitaires des enfants de migrants sont particulièrement récurrentes en Seine-Saint-Denis, département multiculturel.

Les jeunes s’adressent à nous parce qu’ils sont en situation de souffrance mais aussi simplement parce qu’ils se posent des questions, autour de la contraception par exemple, de leur poids, de leurs droits…. Contrairement à ce que l’on peut croire, les adolescents sont très mal informés sur des tas de sujets qui vont de la sexualité, à l’éducation sentimentale en passant par les droits des enfants lors de la séparation des parents. On constate que malgré la contraception, les interruptions volontaires de grossesse précoces sont toujours aussi nombreuses à l’adolescence! Les jeunes filles sont souvent gênées lorsqu’elles viennent poser des questions qu’elles croient être évidentes ; il n’est pas rare qu’elles disent venir pour leur cousine ou une amie. On les invite à s’asseoir. Et avant la fin de l’entretien, elles choisissent presque toujours de préciser qu’elles confient leur propre histoire et leurs propres interrogations. Si elles ne le font pas, c’est que nous ne sommes pas parvenus à les mettre à l’aise.

Quelles sont les réponses qui peuvent leur être proposées ? Prenez-vous en compte la famille et comment ?

Bien sûr. Pour 95% des adolescents, la famille est associée, soit au début, soit en cours de suivi. Parfois, ce sont les familles qui font la démarche et il arrive que l’on reçoive le parent avant l’adolescent. Par ailleurs, nous avons créé un groupe de paroles pour les parents. La plupart d’entre eux souffrent d’un sentiment d’échec et se sentent seuls. Grâce à ce groupe, ils s’appuient les uns sur les autres en partant des difficultés communes qu’ils traversent.

L’expérience de la Maison des adolescents d’Avicenne a-t-elle entraîné des modifications de votre pratique professionnelle et de celle de vos équipes ? A-t-elle permis de faire évoluer la prise en charge des adolescents et la coordination entre les différents acteurs concernés par les jeunes en souffrance ?

Oui, et c’est sans aucun doute au niveau de notre réseau que les modifications de pratiques sont les plus évidentes. Le réseau a été créé avant l’ouverture de la maison des adolescents. Il est constitué des différents professionnels ou des représentants des institutions de Seine-Saint-Denis qui travaillent en lien étroit avec nous : infirmières, médecins scolaires, pédiatres, pédopsychiatres, psychiatres pour adultes, mais aussi représentants de parents d’élèves, de missions locales, de l’aide sociale à l’enfance, des centres de Protection maternelle et infantile, du service social du département, de la Protection judiciaire de la jeunesse ou du tribunal… Le Conseil Général, L’Education Nationale, La protection Judiciaire de la Jeunesse et la Mairie de Bobigny sont nos grands partenaires.

Notre réseau est notre principal atout et c’est grâce à lui que nous pouvons penser et réaliser des changements de pratiques. Lorsque nous nous réunissons, nos échanges sont plus précis et concrets qu’à nos débuts. On parle de parcours d’adolescents qui ont posé problème, on réfléchit ensemble pour améliorer les compétences de tous ceux qui entourent les jeunes.

La maison des ados accueille environ 1000 jeunes par an, ce n’est rien à côté du nombre d’adolescents en demande d’aide. L’efficacité du réseau est primordiale. Il est d’ailleurs beaucoup mieux structuré qu’à l’origine, ce qui permet de repérer plus facilement les adolescents déprimés à l’école par exemple. A présent, on repère mieux les adolescents en vraie difficulté.

Vous avez mis en place une consultation transculturelle : pourquoi ? pour quels types de problématiques ? Quelle est la formation des médecins qui la pratiquent ? Quelles sont les observations qui en découlent ?

Cela consiste à intégrer l’anthropologie à la psychanalyse et à la pédopsychiatrie lorsqu’on s’occupe des enfants. Ne pas avoir peur de la diversité culturelle, la considérer au contraire comme une richesse pour mieux comprendre et mieux soigner les enfants d’où qu’ils viennent 2. C’est un lieu de soins où l’on négocie avec les familles la compréhension de la souffrance d’un enfant et les modalités de soins. On cherche à comprendre comment chacun la comprend, quel sens les parents lui donne, quelles représentations familiales et culturelles sont utilisées par la famille et parfois par l’enfant lui-même. On sait par exemple, que le concept d’adolescence et encore plus de crise d’adolescence n’est pas un concept universel. Une maman peut vivre le mal-être de sa fille comme la résultante d’une transgression vis à vis des ancêtres. La jeune fille expliquera de son côté qu’elle estime ne pas avoir assez de liberté chez elle et de se sentir différente de ses camarades. Il s’agit donc d’écouter avec respect les théories de tous afin que l’adolescent et sa famille trouvent chacun leur espace, que le lien parent-enfant soit fort pour que les adolescents puissent se séparer et faire leur chemin d’enfant de migrants ; c’est-à-dire d’enfant métissé qui emprunte à plusieurs mondes et qui trouve son propre langage.

La technique est exigeante : il faut pouvoir, avec l’aide d’interprètes, communiquer dans différentes langues (nous en pratiquons 25 à Avicenne), comprendre des représentations différentes des nôtres et repérer les manifestations de souffrance des enfants et des adolescents qui peuvent prendre différentes formes. La consultation se fait par étapes. Pour la première consultation, la famille vient avec l’adolescent et on se met d’accord, ensemble, pour négocier un cadre qui ait du sens pour tous. Si l’enfant a besoin d’une thérapie individuelle, on négocie cette thérapie pour les enfants en permettant aux parents de se représenter ce qui va se passer pour leurs enfants.

Je me souviens d’une jeune fille d’origine soninké, qui suivait une thérapie dans un centre médico-psychologique. Un jour, sa mère qui l’accompagnait comme à son habitude, est arrivée voilée. Elle a ressentie une forme d’hostilité « On m’a mal regardée ». Elle a pris peur, elle a pensé qu’on la jugeait mauvaise mère car elle c’était voilée et elle a pensé qu’on allait lui retirer son enfant. Elle a décidé d’arrêter la thérapie de sa fille. A la consultation transculturelle, la mère a pu s’exprimer librement, sans se sentir jugée «  Vous allez blanchir ma fille avec vos techniques, elle ne va plus me reconnaître comme sa mère, ça va la couper de moi et lui faire du mal. Elle va devenir une fille sans mère» . On a mis les choses à plat, pour comprendre exactement la peur de la mère, les besoins de la fille et négocier, à partir de là, le suivi de l’adolescente : de quoi a besoin une adolescente pour grandir ici, de quoi a besoin une adolescente au pays ? La jeune fille ne pouvait pas investir sa thérapie avec l’idée qu’elle allait se séparer définitivement de sa mère, qu’elle devait choisir entre ses deux mondes, une négociation préalable a permis le soin et elle a permis de renforcer aussi bien la fille, la mère que leur lien. Ce travail a enfin permis de mettre un nom sur l’altérité aussi bien ressentie par la mère que la fille.

J’ai été formée à la technique de psychiatrie transculturelle que j’ai ensuite adaptée aux enfants de migrants ici et ailleurs et nous formons maintenant à cette technique à l’Université de Paris 13 (Bobigny, http://www.clinique- transculturelle.org).

En tant que médecin, comment résumeriez-vous l’état de la santé des adolescents d’aujourd’hui ?

Globalement, nos enfants et nos adolescents vont bien mais une frange de 10% va mal et a besoin de soins parfois passagers, parfois plus longs et pluridisciplinaires. On sait comment aider les adolescents mais on ne dispose pas de suffisamment de moyens matériels et humains pour le faire! Or soigner les enfants et les adolescents, faire le maximum, faire ce que nous savons faire aujourd’hui pour tous et en particulier les plus vulnérables, est une marque de progrès et d’humanité.

Au regard de votre expérience, quel est le droit de l’enfant sur lequel il faudrait porter le plus d’attention en France ?

Il me semble qu’il faut veiller au droit des enfants à être en lien avec le monde qui les entoure : en famille, à l’école, etc. Les enfants ont besoin d’une sécurité de base. Ils doivent pouvoir vivre dans un environnement familier et sécurisant, ceci est nécessaire à leur développement. Pourtant, le nombre de ruptures que subit un jeune qui ne peut pas rester dans sa famille par exemple est inimaginable ! Un enfant a besoin de liens diversifiés et n’en a jamais trop, il faut préserver ceux qu’il construit même dans l’adversité. Mettre l’enfant dans des foyers différents puis dans plusieurs familles d’accueil installe l’enfant dans une errance nuisible à sa construction. Cette logique institutionnelle peut aller à l’encontre des droits fondamentaux des enfants.

Autre exemple et qui concerne un très grand nombre d’enfants : les lieux d’accueil des enfants. On a beaucoup de mal à s’adapter à la diversité des enfants, à leur singularité et leurs besoins. Parfois, on porte peu les bébés même si certains en ont besoin, d’autres fois on fait manger les bébés tôt ou on les couche tôt car cela est plus pratique pour l’organisation des adultes mais que sait-on alors des besoins des enfants. Le rythme institutionnel prime sur celui des enfants et c’est préjudiciable à leur bon développement.

Pensez-vous que la parole des enfants et des adolescents soit bien prise en compte dans notre société ?

La parole des enfants est prise en compte de façon paradoxale. On semble fasciné par nos enfants rares et précieux dans nos sociétés occidentales mais au moment de faire ou de légiférer, on n’en tient rarement compte ! Même parfois pour les adolescents, on en a peur. Par rapport à ça, Serge Lebovici ou Françoise Dolto restent très modernes… La sacralisation de l’enfant roi n’est qu’une apparence.

Notre société ne considère pas les enfants dans l’aménagement de ses projets et de ses espaces. Dans les restaurants par exemple, il n’existe pas de lieu conçu pour les petits, à l’inverse de ce qui se fait dans d’autres pays comme j’ai pu le voir en Espagne récemment où, par exemple, les enfants sont beaucoup plus présents dans l’espace public, dans les lieux de convivialité… Ici, lorsque l’on réalise quelque chose, on pense rarement « et les enfants ?» .

Peut-être qu’en France, on préfère s’émerveiller de la parole des enfants lorsqu’elle ne nous engage pas plutôt que d’écouter ce qu’ils nous disent en profondeur.

Depuis 20 ans, vous êtes engagée auprès de Médecins sans frontière. Quelles actions menez-vous ? Allez-vous sur le terrain ? Et comment parvenez-vous à mener de front toutes vos activités ?

Je n’ai jamais renoncé à mon implication initiale pour les enfants du monde et consacre un temps régulier à MSF. Mon idéal de médecin des enfants s’étend au monde. Je coordonne sur le plan technique la mise en place de programmes pour la santé mentale des bébés, des enfants, des adolescents et des familles, dans les lieux touchés par la guerre ou les catastrophes. Depuis le tremblement de terre en Arménie en 1988, nous avons mené ces programmes dans une vingtaine de pays : en Arménie bien sûr premier pays où nous avons ouvert un centre pour enfants et adolescents qui existe toujours, puis en Afghanistan, en Palestine, en Indonésie, au Kenya, en Jordanie ou en Iran avec des blessés irakiens, au Guatemala, dans des ex-républiques soviétiques, en Thaïlande… Plus récemment en Colombie et dernièrement au Kenya. Je me rends régulièrement sur le terrain surtout pendant le temps fort de la crise mais le plus gros du travail est réalisé par la suite par des équipes d’expatriés de MSF et des équipes locales pluridisciplinaires. En tant qu’expatriés, on monte les programmes, on les visite, on les supervise mais, l’essentiel du travail est fait par des professionnels locaux qui parfois, après la crise, peuvent prendre le relais …

Cette action pour les enfants dans des situations de crises extrêmes est ma façon de concilier ma première aspiration à faire de la médecine sans frontières et mes engagements auprès des enfants d’ici et des enfants de migrants.

Je conclurai avec des mots inspirés du médecin et romancier JC Rufin (2008) 3 lui aussi engagé dans l’action humanitaire : « De très loin revient l’écho d’une vocation qui a fait de moi une pédopsychiatre, mais en mettant dans ce mot tant d’idéal et d’espoir qu’il a pris la dimension du monde.» 

1  Serge Lebovici (1915-2000), psychiatre et psychanalyste spécialiste de l’enfance, a fondé le service de psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent à l’hôpital Avicenne, situé à Bobigny, Seine-Saint-Denis.

2  Cf. Aimer ses enfants ici et ailleurs, le dernier livre de Marie-Rose Moro. Paris, Odile Jacob, 2007.

3  Inspirée d’une phrase tirée de son dernier livre, chez Gallimard, « Un léopard sur le garrot. Chroniques d’un médecin nomade» , 2008.